ЗАЯВЛЕНИЕ

            Прошу выдать индивидуальный пропуск для въезда (прохода) в пограничную зону

Иваново Болото, Лисьё, Дрисливик, Дуб Бор, Балсово, Подборовье, Островцы, Спицино, Сторожинец, 

                                                                  ^{(место, населенный пункт, муниципальное образование, область, край, республика)}

Кунесть, Ветвеник,Синьковщина.                                                                   

сроком пребывания до «___» ___________  200___ г. (не заполнять)

Цель въезда (прохода) в пограничную зону  :   лов рыбы, сбор грибов и ягод                                          

Дата въезда (прохода) в пограничную зону:  «___» ____________  200___ г. (не заполнять)

Транспортное средство: _____FORD_____________, __________FUSION_____________________

                                                                      ^{(тип)                                                                     (марка)}

_________________________Х ХХХ ХХ 60_______________________________________, __ ___________ ХХХХХХХХХХХХХХХХХ______________

        ^{(государственный регистрационный номер)                                                                     (идентификационный номер)}

О себе (приглашаемом лице) сообщаю следующие сведения:

Фамилия ____Иванов_____________________, имя ______Иван_____________________________

Отчество ____Иванович_________________, дата и место рождения ____01.01.19хх г.__________

____________г. Иваново, Ивановского р-на Ивановской обл.__________________________

                                              ^{(число, месяц, год рождения, населенный пункт, район, область, край, республика)}

Место работы (учебы), военной службы (службы) ____________________________________________

________________________ЗАО «Рога и копыта», эксперт по рогам____________________________

^{(полное наименование предприятия,  учреждения, организации, учебного заведения, воинской части, занимаемая должность)}

Номер служебного (рабочего) телефона ________________________хх-хх-хх____________________

Место жительства (пребывания) ___г.Псков, ул.Иванова, д.01 кв.01________________________

______________________________________________________________________________________

                                                                   ^{(нужное подчеркнуть, указывается полный адрес)}

Номер домашнего телефона ______хххххх_______________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _____паспорт_________________________________________

                                                                                                             ^(вид)

           ХХХХ        , №                ХХХХХХ                               , выдан  отделом УФМС России по Псковской                              

           ^{(серия)                                                                                                                           (наименование органа,}

___ области в г. Пскове ____________________________________, «07» _августа     2007___ года.

  ^{выдавшего документ, удостоверяющий личность)                                                                 (дата выдачи документа)}

Со мной следуют дети, не имеющие паспортов______________________________________________

_________________________________нет____(или соответственно заполнить)______

^{(фамилия, имя и возраст каждого ребенка)}

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация, просьбы _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

                                                                                  Заявитель _________________  И.И.Иванов                                                                                                                                                                                 ^{(подпись)                     (расшифровка подписи)}

«___» __________  200___г.